p王远平

王远平：我看过的中医书

记得刚接触中医时，很多中医前辈就反复跟我们说要学好伤寒，之前一直没在意这本方书之祖的重要性，后来在大三的时候学到伤寒论的条文时，再联系到自己在大二的临床经验，才发现自己在临床上遇到的问题古人在《伤寒论》都有解答，这时候才真正重视此书，现列举医案一则跟各位同道分享。丁某，男，21岁，在校学生，2013年10月2日初诊。主诉：头晕嗜睡两天。刻诊：患者头晕卧床，自感身体有种哄热感，体温正常，口唇干，额头、手足心微汗出，四肢末凉，口气稍臭，口稍苦。大便三日未行，无腹痛腹胀，小便偏黄，细问得知其三天前因宿舍聚餐大吃一顿，之后出现头昏。舌质淡红，苔薄白腻，根部稍黄，脉细数。证属食积便秘，进而导致浊阴不降，阳气内郁于内，首当条畅气机为首要，佐于消食导滞之品，方用四逆散加味：炒神曲9g生山楂9g炒麦芽9g半夏10g赭石30g厚朴6g枳实9g白芍6g柴胡10g炙甘草6g威灵仙6g桔梗6g。一剂水煎服，另嘱患者，如一剂后大便依然未通，生大黄3g水冲服。二诊：2013年10月3日。患者自述服完第一剂后，头晕等症状大减，但无奈大便仍未通畅，次日感觉头晕又稍微加重，于3号中午用生大黄3g开水冲服。约半小时后，解秽臭大便一次，大便初硬后溏，但解后不感舒适，午睡时噩梦，心烦，口干，手足心汗出，四肢稍冷，欲呕，胃纳不佳。此乃用大寒之生大黄下后，不慎损伤脾阳（阳明之燥热永不敌太阴之寒湿——李可），但还有余热留扰胸膈，当用四君子故护已虚之脾胃，用四逆散和栀子豉汤宣散余热。处方：柴胡10g白芍6g枳实9g炙甘草6g茯苓9g生白术30g党参10g半夏10g赭石30g栀子3g淡豆豉10g生姜10g麦冬10g玄参10g生地10g。二剂水煎服。二剂药后，诸症痊愈。按：此证乃食积便秘无疑，由于患者暴饮暴食，损伤脾胃，胃失合降，故而便秘，浊阴不降而上犯清阳而头晕嗜睡。食物郁于胃中，久而化热，故患者口唇干，渴欲饮水，阳气内郁而不能达于四肢故四肢厥冷。阳气内盛，逼津外泄，但阳气不畅，故患者只有额头汗出，手脚心汗出。矛盾的关键在于大便通畅，大便一通畅，则一切症状都会迎刃而解。当时有同道主张用攻法，用承气类攻之，余细察之，患者舌根部才稍有点黄，因根部归下焦，说明燥屎尚未结成，不可攻之，故初诊不用大黄。用四逆散宣畅内闭之阳气，加焦三仙助脾之运化，再佐于降胃气之半夏、赭石、厚朴、枳实。用桔梗者，取肺与大肠相表里之意，通过宣肺而通利大肠。加威灵仙者，乃取其通行十二经脉而条畅气机。患者服完大黄后大便先硬后溏，可知燥屎尚未结成，不可用生大黄攻下，因《伤寒论》第209条条文提到：“初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。”故用生大黄乃误治之法也。下后出现欲呕，胃纳不佳乃是脾气受损的表现，故用四君子汤固护脾胃；出现噩梦，心烦，正是用了下法后余热流扰胸膈的体现，治疗当用栀子豉汤清宣余热。《伤寒论》第228条条文提到：“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”方中苦寒之栀子量不宜大，因仲景在《伤寒论》第81条条文提到：“凡用栀子汤，病人久微溏者，不可与服之。”但胸中之余热非栀子豉汤不能清，但应少用。用增液汤乃患者阳明燥气盛，津液已亏，用增液汤缓一时之功。